国家自然科学基金()，项目负责人：李筱贺；国家自然科学基金(，)，项目负责人：李志军；内蒙古教育厅青年科技英才项目(njyt-15-b05)，项目负责人：李筱贺；内蒙自治区科技计划项目(2016)，项目负责人：李筱贺；内蒙古自治区科技创新引导项目(2017)，项目负责人：李筱贺；内蒙古自治区自然科学基金(2016ms08131)；内蒙古人社厅归国留学人员基金(TKD2017KJBW012)，项目负责人：李筱贺；内蒙古医科大学科技百万计划基金项目(YKD2017KJBW012)，项目负责人：王海燕

BACKGROUND:A large amount of literature has been published on the vertebral pedicle morphology at thoracolumbar segments in adults,but little is known about the morphology of pedicles in adolescents,especially in Asian spine disorders are increasing and there are few precise morphological studies.

OBJECTIVE:To investigate the anatomy of lumbar vertebrae of adolescents aged 12-15 years in Inner Mongolia,provide detailed information for pedicle screw placement,determine the safe and appropriate screw size,and provide data reference for screw size design.

METHODS:The normal chest and lumbar CT data of 65 adolescents aged 12-15 years in Inner Mongolia were collected and divided into two groups,31 cases of 12-13 years old,and 34 cases of 14-15 years old.The raw data of the thoracic and lumbar vertebrae images scanned continuously were imported into Mimics 21.0 for analysis and measurement in DICOM width,pedicle height,transverse diameter,longitudinal diameter,pedicle length,pedicle outer declination,pedicle maximum external angle,pedicle head inclination,and pedicle area were measured.

RESULTS AND CONCLUSION:(1)The L1-L4pedicle width in the two groups was less than pedicle height,and pedicle width and pedicle height at L5were pedicle width determined the screw diameter,which was larger in males than in females.(2)In 12-13 years old,the screw length at L1-L5was between 40-45 mm.In 14-15 years old,the screw length was between 40-45 mm at L1-L4,and 45-50 mm at L5.(3)The laws of the two groups were the same.The transverse diameter of spinal canal was significantly larger than longitudinal diameter of spinal canal(P＜0.05),and there was no significant difference between men and women.(4)The transverse pedicle angle:In 12-13 years old,L1-L2had small change,L2-L5gradually increased;in 14-15 years old,L1-L5gradually increased;it is larger in males than in females in both groups.(5)Maximum transverse pedicle angle:The two groups had the same increased,and decreased with was no significant difference between left and right sides and was significant difference among different ages(P＜0.05).(6)The sagittal pedicle angle:The in 12-13 years old,3°-8°;in 14-15 years old,0°-5°.The value decreased with age,and there was significant difference between men and women in L3-L4(P＜0.05).(7)Pedicle area:The two groups had the same increased,and L4-L5had a clear trend of change.(8)Analysis of pedicle parameters showed that the size of the screws in the lumbar vertebrae of normal adolescents was suitable for the clinician to grasp the anatomy of the lumbar spine and improve the accuracy of clinical operation.

0 引言 Introduction椎弓根螺钉由于其优越的生物力学性能而被广泛应用于脊柱外科手术。选择合适的矢状面和横断面螺钉角度是安全、有效置入椎弓根螺钉的关键因素之一[1-2]。很多时候横向螺钉放置角度通常取决于外科医生的经验，这可能是有问题的，因为经验不足的外科医生很容易误判，可能导致椎弓根螺钉穿过椎弓根内侧壁进入椎管，造成脊髓、神经根或尾神经损伤[3-4]。成人腰椎形态学研究多且较成熟，目前对于青少年腰椎椎弓根详细的形态学研究较少，缺乏该年龄段的相关的数据。脊柱手术需要对椎弓根形态有深入的了解，以提供安全有效的结果。此次研究提供了重要的信息，可以补充手术外科医生对椎弓根形态学的知识。希望这一新的信息可以帮助术前计划椎弓根螺钉置入，了解椎体的解剖结构和患者之间的变化，并有可能帮助改善手术结果。随着微创脊柱手术的日益普及，手术视野不断减小，螺钉轨迹的轻微偏差可能会对患者造成毁灭性的后果。对解剖更好的理解有助于提高脊柱融合手术的精确度，从而提高患者手术安全性。安全的椎弓根螺钉安放对于成功实施脊柱手术至关重要，医生要进行专业培训，并对各椎体解剖结构非常熟悉，以避免螺钉错位的灾难性神经血管并发症。1 对象和方法 Subjects and 设计 测量 时间及地点 于2019年3至8月在内蒙古医科大学附属医院、第二附属医院、内蒙古自治区人民医院、内蒙古国际蒙医医院及内蒙古医科大学数字医 对象 选取内蒙古医科大学附属医院、内蒙古医科大学第二附属医院收治的65例12-15岁青少年正常胸腰椎CT影像资料，根据年龄分为2组，12-13岁31例，14-15岁34例，见表1。均与家属签署知情同意书，既往无脊柱及脊髓发育异常、先天性脊柱畸形或脊髓内病变；无血管畸形及病变；无脊柱创伤、骨折、肿瘤等脊柱病变及手术史；无脊柱感染及代谢性脊柱疾病等。表1 研究分组Table1 Assignment methods年龄段 n 性别(n)男女12-13岁 31 16(60 侧) 15(60 侧)14-15岁 34 18(60 侧) 16(60 侧)总计 65 34(120 侧) 31(120 侧)1.4 测量方法 将连续扫描的胸腰椎断层影像原始数据以DICOM格式导入Mimics 21.0，添加蒙版进行三维重建，测量在二维图像窗口，在3D显示窗口点击“Clipping”即可显示横断面与重建图像，进行共同定位，二维图像横断面水平测量，保证准确性，见图1。图1 Mimics 测量操作界面Figure1 Mimics measurement operation 主要观察指标(1)选择CT图像横断面，测量：①椎弓根宽：椎弓根内外骨皮质间最短距离；②椎弓根长：沿椎弓根轴线横突末端至椎骨前缘骨皮质间距离；③椎管橫径：过椎管中心，沿矢状轴椎管内缘骨皮质之间的距离：④椎管纵径：过椎管中心，垂直于橫径椎管内缘骨皮质之间的距离；⑤椎弓根外偏角(α)：椎弓根轴线与椎体、椎管中心连线的夹角；⑥椎弓根最大外偏角(β)：横突末端至椎管外侧壁切线与椎体、椎管中心连线的夹角。(2)选择CT图像矢状面，测量：①椎弓根高：椎弓根上下骨皮质间最短距离；②椎弓根头倾角(θ)：椎弓根轴线与上终板平面的夹角，见图2。(3)选择CT图像冠状面，测量椎弓根最小面积。(4)对T1-T12椎弓根进行双侧测量，共计约15 120个数据，每个数据测量 统计学分析 采用GraphPad Prism 6.0进行统计学分析，计量资料采用±s表示；左右侧参数比较，若数据服从正态分布，方差齐性，则采用配对t检验，否则采用Wilcoxon配对检验；性别间参数比较，若数据服从正态分布，方差齐性，则采用成组t检验，否则采用Mann-Whitney秩和检验；同一测量参数在不同椎序间的比较采用多样本均数比较的方差检验方法(One-Way ANOVA)；检验水准为α=0.05，若左右侧间无差异则合并处理。图2 椎弓根指标测量示意图Figure2 Schematic diagram of pedicle measurements图注：图A 中PW 为椎弓根宽，PL 为椎弓根长，TD 为椎管橫径，LD 为椎管纵径；B 中α为椎弓根外偏角，β为椎弓根最大外偏角；C中PH 为椎弓根高，θ为椎弓根头倾角；D 中PA 为椎弓根面积2 结果 不同年龄段青少年L1-L5椎弓根解剖参数分析 椎弓根宽 12-13岁，L1-L5逐渐增大，L1-L5最小值分别为(5.)，(5.)，(6.)，(8.)及(11.)mm，男性大于女性，左右侧差异无显著性意义，L2-L4男女之间差异有显著性意义，L1-L5节段差异有显著性意义。14-15岁，椎弓根宽变化趋势同12-13岁，L1-L5逐渐增大，L1-L5最小值分别为(5.)，(6.)，(6.)，(9.)及(12.)mm，男性小于女性，左右侧差异无显著性意义，L1-L5?椎弓根高 12-13岁，L1-L5逐渐减小，L1-L5最小值分别为(12.)，(11.)，(11.)，(11.)及(10.)mm，L4，L5节段差异有显著性意义。14-15岁，此次研究中变化趋势不确定，L1-L5最小值分别为(12.)，(11.)，(11.)，(11.)及(10.)mm；左右侧与性别间均差异无显著性意义，L4，L5?模拟椎弓根长 12-13岁，L1-L5变化范围不大，均为40-45 mm，左右侧与性别间差异均有显著性意义，L1节段差异有显著性意义。14-15岁，L1-L4变化范围不大，均为40-45 mm；L5在45-50 mm之间，L1，L3左右之间差异有显著性意义，L1节段差异有显著性意义。图3 12-13岁青少年L1-L5椎弓根解剖参数分析Figure3 Parameters of L1-L5pedicle anatomy in adolescents aged 12-13 years图注：男女性别之间比较，aP＜0.05，bP＜0.01；椎管横径与纵径比较，cP＜ 椎管横径与椎管纵径 2组规律相同，椎管橫径L1-L5逐渐增大；椎管纵径L1-L4先轻微减小，L4-L5增大。椎管橫径均大于椎管纵径，椎管呈现椭圆-倒三角的形态变化，椎管橫径、椎管纵径之间差异?椎弓根外偏角(α) 12-13岁，L1-L2变化不大，L2-L5逐渐增大，男(8.)°至(30.)°，女(6.)°至(26.)°，男性大于女性，L3-L4男女之间差异有显著性意义，L4，L5节段差异有显著性意义。14-15岁，L1-L5逐渐增大，男(9.)°至(29.)°，女(4.)°至(18.)°，男性大于女性，L1男女之间差异有显著性意义，L1-L5节段差异有显著性意义。图4 14-15岁青少年L1-L5椎弓根解剖参数分析Figure4 Parameters of L1-L5pedicle anatomy in adolescents aged 14-15 years图注：左右侧之间比较，aP＜0.05，bP＜0.01；男女性别之间比较，cP＜0.05，dP＜0.01；椎管横径与纵径比较，eP＜0.05，fP＜ 椎弓根最大外偏角(β) 12-13岁，L1-L5逐渐增大，男(21.)°至(54.)° ，女(16.)° 至(51.)°，男性大于女性。14-15岁，L1-L5逐渐增大,男(20.)°至(50.)°，女(16.)°至(31.)°；β值随年龄增长而减小，左右侧与性别间均差异无显著性意义，不同年龄间差异有显著性意义，2组L1-L5?椎弓根头倾角(θ) 腰椎不同于胸椎，腰椎椎弓根宽且θ较小，胸椎头倾角明显，螺钉置入时要指向下终板方向，但腰椎指向上终板。12-13岁，L1-L5有一个3°-8°的角度指向上终板，男(3.)°至(7.)°，女(3.)°至(5.)°；L4-L5男女之间差异有显著性意义。14-15岁，L1-L5有一个0°-5°的角度指向上终板，男(2.)°-(3.)°，女(3.)°-(4.)°；θ值随年龄增长而减小，L3-L4男女之间差异有显著性意义，2组L1?椎弓根面积 12-13岁，L1-L5逐渐增大，L4-L5有一个明显的变化趋势，L1-L5为(92.)mm2至(214.)mm2。14-15岁，L1-L5逐渐增大，L4-L5有一个明显的变化趋势，L1-L5为(96.) mm2至(237.) mm2，L1左右间差异有显著性意义，L3，L5男女之间差异有显著性意义，2组L1-L5?与国内外文献比较2.2.1 椎弓根宽 此次研究中12-15岁青少年腰椎L1-L5，椎弓根宽逐渐增加( mm)，与DZIER?ANOWSKI等[5]、MOHAMED等[6]、MOHANTY等[7]、LOTFINIA等[8]、SANI等[9]得出的规律相同，男性大于女性，均大于此次研究测量值。MUGHIR等[10]对马来西亚17岁以下青少年研究得出，椎弓根宽男性明显大于女性，上腰椎建议使用3.5 mm直径的螺钉，下腰椎使用直径的螺钉；18岁以上L1-L5椎弓根宽，男7.3-16.2 mm，女5.8-13.9 mm。成年日本人L1-L5的椎弓根宽，男7.4-11.1 mm，女6.9-10.6 mm[11]。在成年印度人中L1-L5椎弓根宽，男7.1-16.2 mm，女5.9-12.8 mm[12]。Kim等[13]报道成年朝鲜族人L1-L5椎弓根宽，男7.0-18.9 mm，女6.6-17.6 椎弓根高 12-13岁L1-L5逐渐减小( mm)；而14-15岁，L1-L4减小，L4-L5增大，L4最小。DZIER?ANOWSKI等[5]对27-75岁白人CT资料研究得出，椎弓根高值L1-L4减小，L4-L5增大，L4节段最小，与此次实验结果相似。戚力升等[14]通过对100例成人腰椎CT资料研究得出L1-L5逐渐减小( mm)，变化趋势与此次研究相似，但测量值大于此次研究结果。WANG等[15]对6-11岁儿童影像学资料进行研究，椎弓根宽，L1-L5逐渐增大；椎弓根高，6-8岁L1-L5逐渐增大，9-11岁L1-L4减小，L4-L5增大；椎管橫径与椎管纵径，L1-L5逐渐增大，与此次研究变化趋势一致，但椎弓根尺寸小于此次实验数据。SANI等[10]对南非人群进行研究，椎弓根高L1-L5逐渐下降，与此次实验结果相似。L1-L4节段椎弓根宽小于椎弓根高，所以L1-L4的螺钉尺寸取决于椎弓根宽，L5节段椎弓根高小于椎弓根宽，所以L5的螺钉尺寸取?椎弓根长 此次研究中12-15岁青少年腰椎L1-L5椎弓根长值变化范围较小(40-45 mm) 。DZIER?ANOWSKI等[5]对27-75岁白人CT资料研究得出，椎弓根长值为50-52 mm，大于此次研究结果。GRIVAS等[16]对100例33-87岁希腊成人CT资料进行研究，发现L4处最长(55.)mm，比此次研究测量值大，变化趋势与此次研究12-13岁相似。戚力升等[14]通过对100例成人腰椎CT资料研究得出L1-L5逐渐增大( mm)，变化趋势与此次研究相似，但测量值大于此次研究结果。SANI等[10]对南非人群研究，椎弓根长L1-L5略有下降，与此次研究14-15岁组结果相似。MUGHIR等[11]对马来西亚17岁以下青少年研究得出，椎弓根长从L1-L3逐渐增加，L3-L4逐渐减少，L3最长，L5最短，并且提倡在青少年人群中使用更短的椎弓根螺钉，在所有的腰椎水平上，选择30-35 mm的螺钉长度。KADIOGLU等[17]发现土耳其成人椎弓根轴长在L1最长(42.7 mm)，L5最短(40.8 mm) 椎管橫径和椎管纵径 椎管橫径，L1-L5逐渐增大( mm)；椎管纵径，L1-L4先轻微减小，L4-L5增大( mm) 外偏角α和最大外偏角β L1-L5均逐渐增大趋势，α角男为8.23°-30.41°，女 为6.40°-26.98°；β角男为21.58°-54.81°，女为16.70°-51.79°。张军等[18]通过对300份椎弓根CT 资料研究得出相似的结论，外偏角α 为13.04°-33.07°。DZIER?ANOWSKI等[5]对27-75岁白人CT资料研究得出，α角为20°-32°，大于此次研究结果。CACCIOLA等[19]通过对意大利325名健康人(平均年龄62岁)L4，L5的CT资料研究得出，90%外偏角＞30°，10%外偏角＜30°。?APAR等[20]使用CT测量测量α角，L1为10.9°，L2为12°，L3为14.4°，L4为17.7°，L5为29.8°，与此次研究有差别。MOHANTY等[7]、SANI等[10]研究得出外偏角α的变化趋势与此次研究大体一致。AZAR等[21]对50例印度人群的CT研究发现，L1为(10.)°，L5为(24.)°，与西方 头倾角θ L1-L5与上终板有小于8°的θ角，角度较小。DZIER?ANOWSKI等[5]对27-75岁白人CT资料研究得出，θ为10°-12°，大于此次研究结果。SANI等[10]对南非人群研究得出θ角为4.43°-4.88°，L1-L5略有增加，与此次研究?椎弓根面积 L1-L5逐渐增大，为 mm2。DZIER?ANOWSKI等[5]研究得出，L1-L5逐渐增大，为62-140 mm2，与此次实验差别较大。分析得出中国青少年椎弓根外偏角较大，与冠状面成角，测得椎弓根面积值在冠状面投影的椎弓根轴面面积会变大。LOTFINIA等[8]对50例伊朗人(男25例，女25例)的研究中发现，椎弓根宽值男性大于女性。ALAM等[22]分析了49例巴基斯坦人的220块腰椎CT图像，发现男性直径较大，女性角度更大。GüLE?等[23]研究了土耳其人群的腰椎结果，发现椎弓根宽、椎弓根高和椎弓根长随性别、年龄和身高而变化；外偏角α随年龄变化，不随性别或身高变化，没有发现α值在不同性别上的差异。美国人群的503具尸体测量结果表明，椎弓根宽、椎弓根高男性均大于女性，男性身高较高、体质量较大则具有较大的腰椎椎弓根[24]。椎弓根的大小随着年龄的增长而增加；在女性则相反[25]，此次研究却发现2组结果中女性发育快于男性，尤其是椎弓根宽。选择合适的椎弓根螺钉时应考虑到这些差异，年龄和性别是正确选择合适椎弓根螺钉的特殊变量。椎弓根尺寸受到遗传和种族的差异[26]。ALBAN等[27]研究发现，椎弓根宽，L1黑人最大(7.73 mm)，亚洲人最小(5.98 mm)；L2，黑人、亚洲人最大(7.90 mm和7.32 mm)；L3-L5，白种人最大(9.42 mm，11.32 mm，14.73 mm)，亚洲人最小(8.79 mm，10.5 mm，14.05 mm)。STOCKTON等[28]报道，α角在L2中，白种人＞黄种人＞黑人和西班牙人。在L3，黄种人＞黑人和西班牙人。亚洲人的腰椎椎弓根明显小于黑人或白人，与TSE等[29]的研究一致。KIM等[13]和TAN等[30]报道韩国人和华裔新加坡人的椎弓根尺寸小于欧洲人。CHADHA等[31]和ACHARYA等[32]报道白人的椎弓根尺寸明显大于印度人。CHARLES等[33]得出结论，椎弓根的总体尺寸随着年龄增长。MCLAIN等[34]发现，椎弓根的大小受性别或种族影响，椎弓根的大小与个体的身高成比例。这可以解释为什么在目前的研究中，东方人椎弓根的尺寸比西方人群要小。CACCIOLA等[21]指出，椎弓根尺寸小，神经根结构更接近椎弓根，这也可能是腰椎稳定手术中椎弓根螺钉错位的一个重要危险因素。3 讨论 Discussion椎弓根螺钉已经成为脊柱固定的主流方法，目前除徒手置钉外，一些新技术辅助来提高置入准确性，如荧光透视辅助、计算机断层扫描导航引导和机器人辅助[35]，但其实用性和通用性仍受限制，如CT导航和机器人技术是会给患者和医务人员带来一定辐射影响[36-37]，设备复杂性导致手术时间、成本增加和一定时间的学习曲线[38-39]。相对成熟的成人外科技术在治疗青少年胸腰椎疾病时受到限制，主要原因：①青少年脊柱疾病与成人不同，因为脊柱处于持续发育的高峰期，因此其形态结构差异很大，脊柱创伤和肿瘤的发生率较低，而脊柱畸形和结核的发病率最高；②青少年胸腰段椎弓根比成人小，螺钉置入困难，风险较大，应该设计专门的青少年腰椎螺钉；③进一步螺钉置入对脊柱生长的影响尚需进一步研究。关于成人胸腰段椎弓根形态的研究已经发表了大量的文献，主要是对欧洲人群进行的研究，但对青少年椎弓根形态的了解较少。对于青少年处于快速发育的阶段，个体差异是影响结果的一个重要原因，如发育较快的12岁的青少年可能具有14岁的发育特点，所以此次研究2组年龄之间存在差异较小，也可能是样本量较小导致，但是青少年的椎弓根置钉研究是必不可少的，需要完善实验设计和扩大样本量继续深入研究。文献回顾研究结果的不同原因有很多：①研究方法不同，例如直接测量尸体，CT影响资料测量，或两者结合；②样本量的差异；③实验对象的分组不同。国内外成人研究居多，此次研究结果与国内外文献比较，所有值均要小于成人，α角、β角存在着差异。选择理想的螺钉对于脊柱的固定起着至关重要的作用，大直径螺钉可以提供较好的固定强度，但会增加失败的风险，小直径螺钉椎弓根断裂风险小，但影响术后稳定性；长螺钉可提高固定强度，但增加穿透骨皮质，使椎体周围血管，脏器处于危险之中；椎弓根螺钉不应超过侧位椎体长度的85%，L4不超过80%，L5不超过75%，这将最大限度地减少前皮质破坏的风险，最大限度地提高椎弓根螺钉固定的稳定性[40]。螺钉与骨皮质接触面积影响固定强度，接触面积越大，固定强度越大。LAI等[41]通过使用得出大直径螺钉置入后可立即获得较高的拔出力，但经过疲劳试验后，4.35 mm×35 mm的螺钉与5.0 mm×35 mm的螺钉拔出力相似。生物力学研究表明，在85%插入深度下椎弓根螺钉的拔出强度与100%插入深度处的拔出强度相似[42-43]，所以可以考虑适当减小直径以降低椎弓根断裂风险。椎弓根皮质层的骨密度比内部松质骨高，约占总横截面积的60%，螺钉固定强度主要来源于椎弓根皮质层，即椎弓根皮质层[44]。LI等[45]提出椎弓根骨皮质与骨松质厚度为1∶2。轨迹放置在椎弓根中心，不侵犯皮质，螺钉外侧和内侧边缘应留有0.5 mm的皮质骨边缘[46-47]。HELGESON等[48]将最佳螺钉尺寸定义为螺钉尺寸等于或小于椎弓根宽。手术医生使用α角来测量椎弓根螺钉放置的最佳过程[49]，矫形外科教科书认为，了解该角度对于从后方理想插入椎弓根螺钉非常重要[50]。椎弓根形态分析是椎弓根螺钉在脊柱内固定术中安全应用的必要条件。对于决定螺钉尺寸的指标主要是椎弓根宽、α角、θ角，椎弓根宽值决定螺钉直径，α角、θ角共同影响螺钉长度，但其他指标对于临床医师理解和掌握椎弓根的特点也是至关重要的。此次研究中L1-L4螺钉直径取决于椎弓根宽，但L5的椎弓根宽和椎弓根高数值相似，需注意。12-13岁适用螺钉尺寸(直径、长度)如下：L1：男(5 mm，35 mm)，女(4 mm，30 mm)；L2：男(5 mm，35 mm)，女(4 mm，30 mm)，L3：男(7 mm，40 mm)，女(5 mm，35 mm)；L4：男(9.5 mm，40 mm)，女(7.5 mm，35 mm)；L5：男(12 mm，40 mm)，女(11 mm，35 mm)。14-15岁适用螺钉尺寸(直径、长度)如下：L1：男(5 mm，35 mm)，女(5 mm，30 mm)；L2：男(5 mm，35 mm)，女(6 mm，30 mm)；L3：男(8 mm，35 mm)，女(9 mm，30 mm)；L4：男(9 mm，35 mm)，女(10 mm，30 mm)；L5：男(12 mm，40 mm)，女(13 mm，30 mm)；以上为可选择的最大尺寸，因此有必要设计青少年专用的螺钉，由此可见，青少年的螺钉尺寸应小于成人。影响正确椎弓根螺钉的尺寸和轨迹除了种族、性别、年龄，还有其他因素，此次研究的病例来自内蒙古地区，研究结果是否与民族有关，是否受到个体身高、体质量和体质量指数因素的影响还未可知，需要下一步深入研究分析。致谢：感谢课题组给予的帮助。作者贡献：实验设计者为许阳阳、张凯；实验实施者为许阳阳、张云凤、苏宝科、王星、王利东、王一丹、和雨洁、李琨；评估者为李志军、李筱贺；许阳阳成文，王海燕、李筱贺校审并对文章负责。许阳阳和张凯对实验贡献相同，故并列为共同第一作者。王海燕和李筱贺对实验提供技术指导贡献相同，故并列为共同通讯作者。经费支持：该文章接受了“国家自然科学基金(，，)、内蒙古教育厅青年科技英才项目(njyt-15-b05)、内蒙自治区科技计划项目(2016)、内蒙古自治区科技创新引导项目(2017)、内蒙古自治区自然科学基金(2016ms08131)、内蒙古人社厅归国留学人员基金(TKD2017KJBW012)、内蒙古医科大学科技百万计划基金项目(YKD2017KJBW012)”的资助。所有作者声明，经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。利益冲突：文章的全部作者声明，在课题研究和文章撰写过程不存在利益冲突。机构伦理问题：研究方案的实施符合内蒙古医科大学的相关伦理要求。知情同意问题：参与试验的受试者及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。写作指南：该研究遵守《观察性临床研究报告指南》(STROBE指南)。文章查重：文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经小同行外审专家双盲外审，同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨。生物统计学声明：文章统计学方法已经内蒙古医科大学统计教研室审核。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。开放获取声明：这是一篇开放获取文章，根据《知识共享许可协议》“署名-非商业性使用-相同方式共享4.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其它任何合法用途。4 参考文献 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